内容詳細

高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種・高齢者インフルエンザ予防接種の免除申請フォームとなります。高齢者肺炎球菌予防接種免除申請はこちら 高齢者インフルエンザ及び高齢者新型コロナ予防接種については、原則、自己負担金をお支払いいただきますが、次に該当する方は免除制度が適用され、全額公費負担（無料）となります。 ・生活保護世帯に属する方 ・市県民税非課税世帯に属する方（世帯全員が市・県民税非課税の場合） ・中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律に基づく支援の対象者の方 接種する医療機関に、上記に該当することを証明する指定の書類を提示することで、自己負担金が免除されます。詳しくは市ホームページ参照 自己負担金免除について 免除対象であるが、証明する書類をお持ちでない方は、この申請フォームから申請を行って下さい。 申請内容に基づき、担当課で審査を行い、自己負担金免除に該当する場合は、自己負担金免除対象者用予診票を郵送します。非該当の場合は非該当通知を送付いたします。（市が申請書類を受理してから2週間程度で住民登録地に送付します。) ※別途郵便日数がかかりますのでご了承ください。 なお、免除対象者用予診票は課税状況の調査結果に基づき、自己負担金免除対象者であることを証明したものです。満60歳～64歳の方の場合、障害の程度が接種対象に該当することを証明するものではありませんので、別途、障害者手帳等を接種する医療機関に御提示ください。

次の書類の画像データを添付してください。 ○接種者本人が申請する場合 【接種日に65歳以上の方】 　　添付不要 【接種日に満60歳～64歳の方】 　　定期接種の対象要件が分かる資料として、身体障害者手帳等の写し（氏名・生年月日・現住所・障害名・障害級別が分かる部分の写し） ※審査においては、課税状況の調査結果に基づき、結果通知を送付いたします。障害の程度が接種対象者に該当するかどうかにつきましては、医療機関に御相談ください。 ○接種者本人以外の方が申請をする場合 上記書類と併せて、下記画像データを添付してください。 ・申請者（受任者）の本人確認書類（運転免許証、健康保険証等） ・委任状（住民票上の同一世帯以外の方が申請する場合）