内容詳細

　高齢者肺炎球菌定期予防接種の対象者のうち、自己負担金免除の要件（世帯非課税）に該当している方で、証明する書類（下記参照）をお持ちでない方に向けた申請フォームとなります。（証明する書類をお持ちの方は申請不要です。証明する書類を医療機関に提示してください。） 　申請内容に基づき、担当課で審査を行い、自己負担金免除に該当する場合は、自己負担金免除対象者用予診票を発送します。非該当の場合は非該当通知を送付いたします。（申請から1週間～2週間程度で申請者住民登録地に送付します。） 　なお、免除対象者用予診票は課税状況の調査結果に基づき、自己負担金免除対象者であることを証明したものです。満60歳～65歳未満の方の場合、障害の程度が接種対象に該当することを証明するものではありません。障害の程度が接種を要するかにつきましては、接種する医療機関に御相談ください。 ○証明書類の例 ・最新の生活保護決定通知書又は被保護証明書 ・最新の介護保険料納入通知書（保険料段階が1～4のもの） 　介護保険料納入通知書の再発行はしていません。 ・中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律に基づく支援の本人確認証又は支援給付受給証明書（受給期間に接種日が含まれるもの） ※「非課税証明書」は証明書類として使用できませんので御注意ください。 詳しくは、市ホームページ をご覧ください。

【接種対象者】 川崎市内にお住いの方で、次の1又は2にあてはまる方 1 65歳の方（65歳の誕生日前日～66歳の誕生日前日） 2 接種日に満60歳～65歳未満の方で ・心臓、腎臓、呼吸器の機能障害（障害1級程度）のある方 ・ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害（障害1級程度）のある方 なお、過去に23価肺炎球菌ワクチンの接種を受けたことがある方は公費負担で受けられません。 【自己負担免除対象者】 1 生活保護世帯の方 2 市・県民税非課税世帯の方 （世帯全員が市・県民税非課税の場合） 3 中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律に基づく支援給付を受けている方

次の書類の画像データを添付してください。 ○接種者本人が申請する場合 【接種日に65歳以上の方】 添付不要 【接種日に満60歳～65歳未満の方】 定期接種の対象要件が分かる資料として、身体障害者手帳等の写し（氏名・生年月日・現住所・障害名・障害級別が分かる部分の写し） ※審査においては、課税状況の調査結果に基づき、結果通知を送付いたします。障害の程度が接種対象者に該当するかどうかにつきましては、医療機関に御相談ください。 ○接種者本人以外の方が申請をする場合 上記書類と併せて、下記画像データを添付してください。 ・申請者（受任者）の本人確認書類（運転免許証、健康保険証等） ・委任状（住民票上の同一世帯以外の方が申請する場合）