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内容詳細

堺市介護保険認定資料開示請求書

制度の概要

介護保険の要介護・要支援認定に際して用いられた認定調査票や主治医意見書の開示請求を行います。

対象者の条件

堺市介護保険施行規則第15条第6項の規定に基づき、次の各号のいずれかに該当する人。 (1) 配偶者(婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の状態にある者を含む。) (2) 同居の親族 (3) 前号の親族以外の三親等内の親族 (4) 本人の代理人(ただし、被保険者本人の委任状が必要) (5) (1)から(4)に該当する者がいない場合で、本人の主たる介護者であると市長が認める者

必要書類

代理人が請求する場合は、被保険者本人の委任状が必要です。 なお、委任は本電子申請システム上で委任状を受け取って手続きを行ってください。

記入上の注意

1.請求する認定資料の内容は、できるだけ具体的に記入してください。 2.請求の目的は、請求された認定資料の検索及び特定等の参考にするためのものですが、記入については請求者の任意です。 3.被保険者の成年後見人の方が請求するときは、本人との関係欄は「成年後見人」と記入の上、登記事項証明書等の資格を証明する書類をスキャナーやカメラで取り込んだ画像データを添付してください。なお、保佐・補助のときは目録も併せて添付してください。

開示の方法

開示の方法の区分は「1.閲覧」もしくは「2.写しの交付」のどちらかを選択してください。 「1.閲覧」を選択されたときは、審査後、担当する区役所地域福祉課介護保険係より連絡を差し上げますので、来庁をお願いします。 「2.写しの交付」を選択されたときは、審査後、本電子申請システムを通じて、認定資料を交付します。なお、詳しい操作方法は、本電子申請システムのヘルプから「堺市電子申請システム操作マニュアル」、「よくあるご質問」にてご確認ください。

手数料

なし

受付開始日
2023年3月27日 13時00分
受付終了日
随時受付
お問い合わせ先
堺・中・東・西・南・北・美原区の各区 地域福祉課 介護保険係