内容詳細
第三者行為による傷病状況の届け出
- 手続の概要
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交通事故などの第三者行為が原因で、介護保険サービスを利用し保険給付を受ける場合の、保険者（川崎市）への届出手続です。 詳しくは、市ホームページをご覧ください。
- 申請対象者
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交通事故などの第三者行為が原因で、介護保険サービスを利用し保険給付を受けることとなった被保険者(被害者)又はその代理人
- 必要な添付書類
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【被害者(ご本人)が作成する書類】 ・介護保険第三者行為による傷病届 ・念書(兼同意書) ・事故発生状況報告書 【加害者(第三者)が作成する書類】 ・誓約書 【その他】 ・交通事故証明書 ・対象被保険者の被保険者証の写し ※スキャンしたものを添付してください。 ※交通事故証明書は、自動車安全センターで発行されます。
- 申請書・資料
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介護保険第三者行為による傷病届［Word形式：22.9KB］
第三者行為による介護保険の利用であることを届け出る書類です。 ※被保険者本人の記入に限らず、被保険者の家族や加害者の加入している損害保険会社による記入でも構いません。 ※「事故発生当時の具体的状況及び損害の程度」欄は、「別紙 事故発生状況報告書のとおり」という記載でも可です。 ※「第三者の勤務先」は、加害者の勤務中に発生した事故の場合に記入します。
念書(兼同意書)［Word形式：20.6KB］介護保険で負担した保険給付分の損害請求権を市が取得すること等に同意いただく書類です。 ※被保険者本人が記入して下さい（被保険者本人が意思表示できない場合を除く）。
誓約書［Word形式：19.3KB］加害者または加害者が加入する損害保険会社が記入する書類です。 ※加害者または損害保険会社が、記入することを拒んだ場合は添付不要です。
事故発生状況報告書（自動車・自転車事故用）［Excel形式：38.4KB］事故が発生したときの状況や被害の程度を記載する書類です。損害保険会社等が作成した報告書でも受付可能です。
人身事故証明書入手不能理由書・事実証明書［Word形式：47.0KB］人身事故証明書入手不能理由書は、交通事故証明書の照合記録簿の種別が「人身事故」とならなかった場合、または、事故を警察署に届出しなかったために交通事故証明書が発行されない場合に、提出してください。
- 受付開始日
- 2023年4月1日 0時00分
- 受付終了日
- 随時受付
この手続きを本人に代わり申請するには電子署名が必要です。