内容詳細

店舗販売業の営業者住所、氏名、施設構造設備等に変更があった場合に必要な届出です。 必要な添付書類の別紙様式については川崎市ホームページからダウンロードしてください。 高度管理医療機器等販売業等と共通する変更の場合は1通の変更届書に各業態を併記できます。

店舗販売業者

なし

（１）店舗の名称 　特になし （２）相談時及び緊急時の電話番号その他連絡先 　特になし （３）特定販売の開始 　業務の概要（別紙様式　店舗ー2） （４）特定販売の中止 　特になし （５）特定販売に関する事項 　業務の概要（別紙様式　店舗ー2） （６）営業者の氏名、住所 　個人の場合は、戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書 　法人の場合は、履歴事項全部証明書 （７）営業者が法人であるときの薬事に関する業務に責任を有する役員 　履歴事項全部証明書、診断書（別紙様式　共通ー1）（変更届書の備考（6）欄に該当するおそれがある者に関してのみ。） （８）構造設備の主要部分 　構造設備の概要（別紙様式　店舗ー1）、平面図 （９）通常の営業日及び営業時間 　特になし （１０）管理者の氏名、住所又は週当たり勤務時間数 　管理者変更の場合は、薬剤師又は登録販売者の一覧表（別紙様式　店舗ー4）、雇用証明書（別紙様式　共通ー2）、資格確認のための薬剤師免許証の写し（原本照合済）・登録販売者登録証の写し（原本照合済） ※免許証等に裏書がある場合は、裏面の写しも添付してください。 　管理者となる者が登録販売者の場合は、業務従事証明書・勤務状況報告書（登録販売者用）（別紙様式　店舗ー5）又は実務従事証明書・勤務状況報告書（一般従事者用）（別紙様式　店舗ー6）場合によってはその両方、若しくは業務従事確認書・勤務状況報告書（登録販売者用）（別紙様式　店舗ー７）又は実務従事確認書・勤務状況報告書（一般従事者用）（別紙様式　店舗ー８）場合によってはその両方の提出が必要になります。 　業務体制の概要（別紙様式　店舗ー3）等の提出を求めることがあります。 （１１）　管理者以外の薬剤師・登録販売者の氏名又は週当たり勤務時間数 　薬剤師・登録販売者変更の場合は、薬剤師又は登録販売者の一覧表（別紙様式　店舗ー4）、雇用証明書（別紙様式　共通ー2）、資格確認のため薬剤師免許証の写し（原本照合済）・登録販売者登録証の写し（原本照合済）を掲示 ※免許証等に裏書がある場合は、裏面の写しも添付し 　業務体制の概要（別紙様式　店舗ー3）等の提出を求めることがあります。 （１２）当該薬局において併せ行う医薬品の販売業その他の業務の種類 　特になし （１３）当該店舗において販売又は授与する医薬品の区分 特になし

※業務従事確認書・勤務状況報告書等、登記事項証明書、戸籍謄本、戸籍抄本、戸籍記載事項証明書や医師の診断書は原本を郵送してください。 〒210-8577 川崎市川崎区宮本町１番地 川崎市健康福祉局保健医療政策部医事・薬事担当

※免許証の原本照合について（業務従事確認書・勤務状況報告書等は原本を郵送してください。） 開設者自身が免許証等とその写しの内容が相違ないことを確認の上、「原本照合を行った旨」、「原本照合を行った日」、「開設者の氏名（法人の場合はその名称及び代表者）」を免許証等の写しに記載して提出してください。 この電子申請では、受付印を押印した申請書・届出書の写しは交付されません。 手続きの内容や状況は、電子申請に添付したファイル及び申請状況履歴一覧から確認していただくことになります。 受付印を押印した申請書・届出書の写しが必要な場合には、従来どおり窓口での手続きをお願いします。