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内容詳細

介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書 【居宅介護(介護予防)サービス費の償還申請】

手続の概要

居宅サービス・施設サービスなどを償還払いで利用している方が、保険給付金を請求する手続きです。必要書類をご用意の上各区役所・健康福祉ステーションに申請してください。 ホームページ 【利用条件】 ①被保険者御本人申請の場合  電子申請システムの利用者情報と被保険者が一致すること ②代理人申請の場合  代理人の電子署名が必要となります  ※①②のいずれの場合も対象被保険者の被保険者証の写しの添付が必須です。  ※「介護保険給付金 受給権利継承届 兼 誓約書」を提出する場合は、継承者が代理人申請してくさい。

申請対象者

被保険者または代理人

必要な添付書類

◆必要なもの (1)介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書 (2)対象被保険者の被保険者証の写し (3)サービス提供証明書 (4)領収書(本人支払分(10割分)) (5)介護給付金受給権利継承届兼誓約書(償還払いを利用した方が亡くなった場合) (6)通帳等口座が確認できるものの画像データ

申請書・資料
サービス提供証明書[Word形式:391.6KB]

サービス提供証明書は御利用のサービス種類により様式が異なります。該当のサービス種類の様式をお使いください。

介護給付金受給権利継承届兼誓約書[PDF形式:206.4KB]

償還払いを利用した方が支給前に亡くなられた場合に継承者が提出するものです。ご提出には併せて次の確認書類が必要となります。 1 被保険者との続柄がわかる書類   戸籍謄抄本・除籍謄抄本・法定相続情報証明 等   ※被保険者と継承者が住民票上で同一世帯の場合は不要です。 2 身分証明書(写し)   マイナンバーカード・運転免許証・被保険者証 等

受付開始日
2023年4月1日 0時00分
受付終了日
随時受付
お問い合わせ先
健康福祉局長寿社会部介護保険課
メールによるお問い合わせ:メールを作成
電話番号:0442002678