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内容詳細

予防接種依頼書(高齢者の予防接種)

手続の概要

市外で定期予防接種を受ける場合は、事前に手続きが必要です。 健康福祉局予防接種担当へ「予防接種依頼書」の発行をお申込みください。 「予防接種依頼書」とは、定期予防接種により健康被害が発生した場合に、川崎市が健康被害救済のための措置を講じる(接種日に川崎市に住民票がある場合に限る。)ことを明らかにする書類です。 詳しくは、市ホームページ をご覧ください。

申請対象者

・予防接種の日付時点で川崎市に住民登録がある方 ・川崎市外の医療機関で定期接種を受けることを希望する方

手数料等

なし

必要な添付書類

予防接種依頼書の申込み方法 次の書類の画像データを添付してください。依頼書は郵送で発送します。(電子交付はいたしません) 申込書の受理から発送までは約7日~10日かかります。(画像データの記載を元に審査します。鮮明に映っていることを確認してください) 1 申請者の本人確認書類(運転免許証、健康保険証等) 2 委任状(任意様式)※以下に該当する場合 申請者が本人または同一世帯の親族以外の場合

申込書記入時の注意事項

1 接種を受ける市区町村へお問合せいただき、予防接種依頼書の宛名(○○市長様、○○町長様、予防接種 接種医療機関様、等)を確認してください。 2 予防接種の受け方は各市区町村によって異なりますので、接種を受ける医療機関等にも事前に確認してください。 3 予防接種の種類は、接種スケジュールを確認の上、6か月以内に川崎市外で接種予定のものに○をつけてください。 4 予防接種依頼書発行後であっても、定期接種対象年齢であれば、川崎市内に戻って接種することは可能です。その際お手続きは不要です。 5 送付希望先の名字が違う場合は、様方に記載してください。

受付開始日
2023年4月10日 0時00分
受付終了日
随時受付
お問い合わせ先
川崎市予防接種コールセンター
電話番号:0442000142