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内容詳細

令和6年度予防接種他市依頼申請書(高齢者インフルエンザ・新型コロナワクチン)

制度

高齢者インフルエンザワクチンおよび新型コロナワクチンの接種は、市内の受託医療機関で住所のわかるもの(マイナンバーカード等)を提示のうえ予約し、10月1日以降(1月31日まで)に受けることができます。 ただし、かかりつけ医(入院中含む)、施設入所中など、やむを得ず他市の受託医療機関で接種を受けられる場合は、医療機関が所在する市区町村への実施依頼書が必要となります。 この予防接種に関する詳細は、高齢者の定期予防接種(季節性インフルエンザ、新型コロナウイルス感染症)について

概要

高齢者インフルエンザワクチン・新型コロナワクチンの接種を市外の受託医療機関や特別養護老人ホームなどの高齢者施設で受ける場合、対象者本人または家族からの事前申請が必要です。申請後予防接種実施依頼書を送付いたします。 ★ただし、今年度から尼崎市・西宮市・芦屋市・宝塚市・三田市・川西市・猪名川町(以下阪神6市1町という)の受託医療機関でインフルエンザ・新型コロナワクチンの接種を受ける場合に限り、住民登録上の住所を確認できるもの(マイナンバーカード等)を持参して予約後、実施依頼書なしで接種を受けられるようになりました。(実施期間 令和6年10月1日~令和7年1月31日に限ります。)  実施依頼書の申請は、原則本人または家族からのみ受け付けていますが、対象者が施設入所中の場合、施設長が代理で申請することもできます。施設長からの代理申請については、下記のホームページを確認いただき、郵送で申請をお願い致します。  上記同様、阪神6市1町の受託医療機関による実施の場合、住民登録上の住所を予診票に記載し、マイナンバーカード等を医療機関に提示することでこの申請をせずに接種できます。  阪神6市1町以外の受託医療機関の場合は申請が必要です。ご注意ください。 市外で定期の予防接種を希望される方へ

申請対象者

 接種当日に65歳以上、または60歳~64歳で身体障害者手帳1級相当の心臓・じん臓・呼吸器の障がいかヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害がある(身体障害者手帳か診断書持参)―他市の受託医療機関で予防接種を希望する人(またはその家族)

接種費用

市内および阪神6市1町の受託医療機関でマイナンバカード等を提示して接種を受ける場合は、   自己負担額 季節性インフルエンザ:1,500円         新型コロナワクチン:3,260円 です。 その他の市外の受託医療機関の場合は市区町村によって対応が異なります。予防接種実施依頼書を医療機関へ提出して接種を受け、一旦予防接種費全額をお支払いいただいた後、還付申請が必要な場合もあります。事前申請の際に償還払いの手続きについても併せてご案内いたします。ご不明な場合は市保健センターまでお問合せください。 償還払いの方法については市外で定期の予防接種を希望される方への[予防接種実施依頼書の手続きをされた方で接種費用が全額自己負担となった場合]の項目をご確認ください。 上記対象者のうち、生活保護法による被保護世帯に属する場合は「生活保護受給証明書」を、中国残留邦人等支援法による給付を受けている場合は「支援給付受給証明書」を伊丹市(阪神6市1町を含む)の受託医療機関へ提出すれば自己負担金免除となります。これらの証明書は、市福祉事務所で申請し、交付を受けてください。

接種時に持参するもの

①この申請により市保健センターから送付する予防接種実施依頼書 (予防接種の実施について(依頼)・予防接種の実施について(報告)の2枚セットです) ②マイナンバーカード、健康保険証等

受付開始日
2024年9月9日 15時00分
受付終了日
2025年1月31日 17時30分
お問い合わせ先
伊丹市立保健センター
電話番号:0727848034