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内容詳細

予防接種他市依頼申請書(高齢者肺炎球菌ワクチン)

概要

高齢者肺炎球菌ワクチンを市外の実施医療機関で受ける場合の他市依頼書発行申請を受け付けます(本人・家族からの申請のみ)。 施設入所中の場合の施設長様等からの申請は、下記のホームページを確認いただき、郵便で申請下さい。 市外で定期の予防接種を希望される方へ

制度

高齢者肺炎球菌ワクチンは市内の実施医療機関で接種できます。やむを得ず市外の実施医療機関での接種を希望される場合は実施依頼申請書が必要です。実施医療機関とは、所在する市区町村の定期予防接種の受託を受けている医療機関をいいます。

申請対象者

今年度より対象者の考え方が変更されます。下記①②の方が対象となります。 伊丹市に住民登録があり、今までに23価の肺炎球菌ワクチン(ニューモバックス)の予防接種(任意接種も含む)を受けたことのない接種希望者で、下記の①または②に該当する本人または家族 ①65歳の誕生日の前日から66歳の誕生日の前日までの人 ②60歳の誕生日の前日~64歳で身体障害者手帳1級相当の心臓、じん臓、呼吸器の障がいまたはヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障がいのある人(身体障害者手帳か診断書持参)

自己負担金

4000円 市福祉事務所発行の、生活保護法による「生活保護受給証明書」または中国残留邦人等支援法による「支援給付金受給証明書」を持参の場合は無料です。 ただし接種を受ける市区町村によっては一旦全額支払い後に償還払いのお手続きが必要になる場合もあります。 ご不明な場合は保健センターまでお問合せください。 072-784-8034

接種時に持参するもの

①この申請により保健センターから送付する予防接種実施依頼書(予防接種の実施について(依頼)・予防接種の実施について(報告)の2枚セットです) ②健康保険証等 ③市から送付している「令和6年度高齢者の肺炎球菌予防接種のご案内」の封筒(償還払いの手続きをされる場合はその際にご提出ください)

受付開始日
2024年4月1日 0時00分
受付終了日
随時受付
お問い合わせ先
健康福祉部保健医療推進室母子保健課
電話番号:0727848034