内容詳細

兵庫県外での受診や、治療用装具の作成、他の公費負担医療制度（指定難病・自立支援医療等)を利用された場合などで、受給者証が医療機関で適用になっていない場合の払い戻しをするための申請です。 また次の①～④の場合で、受給者証の限度額を超えた場合の高額医療費の助成を受けるための申請です。 　①同一月の外来一部負担金支払合計額が個人外来限度額を超えたとき。 　②同一月に入院と外来があり、その一部負担金支払合計額が、入院・世帯限度額を超えたとき。 　③同一月に複数の医療機関に入院し、その一部負担金支払合計額が、入院・世帯限度額を超えたとき。 　④同一月に同一世帯で複数の高齢期移行医療費受給者がいる場合、いずれか一人でも入院し、それぞれの受給者の一部負担金支払合計額が、入院・世帯限度額を超えたとき。

西宮市の次の福祉医療費助成制度の受給資格をお持ちの方 ・高齢期移行医療費助成制度 ※受給者お一人ごとに申請が必要です。

★事前に下記の画像データをご用意ください。 　※１と４については、画像データの添付は不要です。 ★７～１０については、西宮市国民健康保険にご加入の方は不要です。 【必須のもの】 １．高齢期移行医療費受給者証　 ２．申請者の本人確認書類　（顔写真付きのもので、以下のいずれか） 　　マイナンバーカード/運転免許証/パスポート/在留カード/身体障害者手帳/精神障害者保健福祉手帳/療育手帳 　※代理人が申請する場合は代理人の本人確認書類も必要です。 ３．健康保険の情報がわかるもの（以下のいずれか） 　　■マイナ保険証(マイナポータルにログイン後、健康保険証の情報部分を数回に分けてスクリーンショットで保存したものを添付してください。) 　　■資格確認書 　　■資格情報のお知らせ ４．口座番号等がわかるもの（預金通帳等） 　　振込先口座を登録する場合や変更する場合に必要です。 ５．領収書（原本） 【申請する内容によって、必要なもの】 ★他の公費負担医療制度(指定難病・自立支援医療など)が適用になっている場合 ６．自己負担上限額管理票、他の公費負担医療受給者証 ★高額療養費・付加給付金の給付額を確認する必要がある場合 ７．支給決定通知書　/　不支給決定通知書（健康保険による通知書） 同一月に、同じ医療機関で保険適用の自己負担額が入院・通院(医科・歯科ごと)別で２１,０００円以上の場合や、１０割負担の自己負担額が７０,０００円以上の場合等は、健康保険へ事前に支給有無と決定時期を確認し、決定時期を過ぎてから、ご申請ください。 ★１０割負担をした場合 ８．支給決定通知書（健康保険による通知書） ★治療用装具を作成した場合 ８．支給決定通知書（健康保険による通知書） ９．指示書もしくは意見書、装着証明書、明細書 ★健康保険が適用された「鍼灸按摩マッサージ」「柔道整復」による施術の場合 １０．医療費のお知らせ（健康保険による通知書） 詳細はこちらを参照ください福祉医療費支給申請について

・支給額の振込みは、原則申請受付月から２か月後の月の末日となります（※）。 （オンライン申請では、申請日=受付日です。） ・受診当月分を申請された場合は、翌月１日に申請を受付したものと同じ取り扱いとなります。 ※西宮市国民健康保険にご加入時の医療費を申請された場合で、高額療養費、治療用装具の作成などで療養費の決定等の確認が必要なものについては、振込みまで３か月以上の月数が必要な場合があります。 ・振込み４、５日前に郵送で支給決定通知を送付します。送付先は、受給者の住民登録上の住所（送付先のお届けをいただいている場合は、お届けの送付先住所）です。

・正しい助成額を算定するため、受診月の翌月以後、領収書の領収日の翌日から、２年以内に申請をしてください。 ２年以上前の受診分は、事前にお問合せください。 ・一度の申請で添付できる領収書は１５枚までです。 同じ受診月の領収書を別の申込番号で申請する場合は、同日中に申請してください。 ・以下の場合はお手数ですが別々の申込番号でご申請ください ①他の公費負担医療制度が適用された領収書と、適用されていない領収書を同時に申請されたい場合（西宮市国民健康保険加入者を除く）。 ②健康保険適用（１～３割負担）の領収書と１０割負担の領収書の両方 を同時に申請されたい場合。 ・申請した領収書の原本は、ご自宅で５年間保存してください。支給決定後でも原本の提出を求める場合があります。 ・確定申告等で医療費控除の申告をする場合は、自己負担額から福祉医療費の支給額を社会保険などで補填される金額として控除する必要がありますのでご注意ください。 ・申請した領収書は、二重請求にならないよう注意してください。支給決定後、二重支給が発覚した場合は、返還請求を行います。 ・領収書について、担当者より医療機関及びご加入の健康保険へ問合せをする場合がございます。 ・交通事故など第三者行為による傷病等の医療費の場合は届出が必要です。お電話等でお問合せください。

１．申請者についての入力 　本人確認書類を添付してください。 ２．受給者についての入力 　健康保険情報を添付してください。 ３．申請内容を選択 　選択に相違がある場合は、必要な添付書類を正しく案内できない場合がありますので、ご注意ください。　 ４．申請書類の添付 　申請内容に応じて必要な書類（領収書等）を添付してください。 　→受診当時、西宮市国民健康保険以外の健康保険に加入している場合は、申請書・資料にあります「１０割負担、高額療養費、付加給付金について」の内容を必ず確認いただき、事前に健康保険での手続きを済ませてから、ご申請ください。 ５．振込先口座の入力 　新規登録の場合や変更する場合に入力してください。 ６．申請の内容に同意　[申請完了]