内容詳細

神戸市契約医療機関向け予防接種資材の申し込みフォームです。 申請受付後、3営業日以内に発送します。9月中旬から10月は申請が込み合うため3営業日以上かかる場合がありますので、あらかじめご了承ください。

神戸市契約医療機関

●下記の【予防接種申込書及び予診票】 （１）ロタウイルス （２）小児肺炎球菌 （３）B型肝炎 （４）BCG （５）５種混合（DPT-IPV-Hib） （６）Hib（ヒブ） （７）水痘（水ぼうそう） （８）麻しん・風しん（MR） （９）日本脳炎 （１０）ジフテリア・破傷風（DT） （１１）RSウイルス（妊婦用） （１２）行政措置（定期接種）予防接種申込書及び予診票　 ●【接種券】RSウイルス ●【ちらし】RSウイルス母子免疫ワクチン定期接種が始まります（黄色） ●【説明書】RSウイルス予防接種を受ける前にお読みください（エメラルドグリーン）

医療機関名・住所欄に入力された内容に誤りがないか必ずご確認ください ※予診票・接種券の申込枚数は50枚単位でお申し込みください。 ※説明書は、申請数上限10枚まで。 ※必要数に見合った枚数をお申込みください。 ※枚数は半角数字で入力してください！(全角では入力できません。)