内容詳細

大東市在宅給食サービスの利用に際し、下記に関する同意書です。 利用者署名（本人は署名できない場合は代理人署名）をいただき、記載いただいた同意書の写真データを本電子申請に添付してください。 １　本市における高齢者福祉に係る調査情報を、必要があるときは関係機関（地域包括支援センター、民生委員児童委員等）へ提供すること。 ２（高齢者食または特別食を申し込む場合） 　大東市在宅給食サービス事業実施要綱に基づき利用の適否の決定を行うために、所得状況を調査すること。

必要な食形態（カロリー制限や塩分制限等）を示していただく診療情報提供書です。 本様式をご活用のうえ、医療機関から提出いただいた診療情報提供書の写真データを本電子申請に添付してください。 ※医療機関により本様式をしようできない場合は、必要事項を記載いただいた様式で代用していただくこともか可能です。