内容詳細

本フォームでは、大東市交通災害共済見舞金のオンライン請求手続きができます。 本制度の詳細については、こちら（大東市ホームページ）をご参照ください。

●負傷者（会員）本人 　　または ●親権者（本人が未成年の場合のみ） ※本人が死亡している場合は、窓口でのお手続きが必要になりますので、相続人の方から市民政策課までお問い合わせください。

事故発生日から２年以内 ※これ以降の請求についてはお受けできません。

１.本フォームから請求（書類提出、振込先・事故情報入力等） 　　↓ ２.審査（３営業日程度） 　　↓ ３.受付票交付（金額・振込日通知） 　※マイページで確認できます。 　　↓ ４.見舞金振込（請求の翌月中旬ごろ） 　※数日前に振り込み通知書を郵送します。

①通帳やキャッシュカード等、口座番号が確認できるもの 　※本人または親権者の口座に限ります ②必要書類のデータ（次項に記載）

必要書類をスキャナ等によりスキャン、またはスマートフォン等により撮影して添付してください。 量が多く添付しきれない場合は、窓口でのお手続きをお願いします。 ・添付可能なファイル数 ： 各１ファイル（診断書のみ３ファイル） ・ファイルサイズ ： 各10MB以内 ・ファイル形式 ： pdf、jpeg、jpg、png ■【会員証】 　※紛失の場合は不要 ■【交通事故証明書】（★必須） 　※取得については、事故の届け出をした警察署へご相談ください。 　※保険会社から写しを入手できる場合がありますのでご確認ください。 ■【診断書】（★必須） 　※受傷原因と入通院・ギプス固定期間の内訳が確認できる内容であれば、医療機関や保険会社が作成した様式で構いません。大東市の様式を使用される場合は、こちら（大東市ホームページ）からダウンロードできます。 　※保険会社から写しを入手できる場合がありますのでご確認ください。 　※診断書に記載されている入通院及びギプス固定の日数に応じて見舞金額が変わります。 　※診断書が複数ある場合には、日数を合算できますので添付してください。 　※通院内訳書等の別紙がある場合には、一緒に添付してください。 ■【施術証明書】（整骨院等で施術を受けた場合のみ） 　※必ず大東市指定の様式が必要です。用紙はこちら（大東市ホームページ）からダウンロードいただけます。 　※必ず「同意医師名」欄に医師の同意（署名または記名押印）が必要です。医師の同意がない場合は最下位の支給等級になります。 　※この他の注意点については、診断書と同様です。 ■【同乗申立書】（交通事故証明書に負傷者の氏名が記載されていない場合のみ） 　※運転者による署名のほか、必要事項の記入が必要です。 　　用紙は、こちら（大東市ホームページ）からダウンロードしていただけます。