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内容詳細

高齢者の予防接種依頼書交付申請書(市外での接種)

概要

 予防接種は住民票のある市区町村で接種することが原則ですが、かかりつけ医が他市区町村になる場合や他市区町村に入院・入所等の理由で、八尾市外で予防接種を希望される場合は、八尾市が発行する「予防接種依頼書」が必要です。  必ず接種前に下記【事前の確認事項】をご確認のうえ、ご申請ください。 ※お申込みいただいた日から、14日以内に郵送先に「予防接種依頼書」を送付いたします。14日以上経っても届かない場合は、お手数ですが八尾市保健センター(072-994-8480)までご連絡ください。

事前の確認事項

(1)インフルエンザ、肺炎球菌の対象者および申請期間等につきましての詳細は市ホームページにてご確認ください。 (2)60歳~64歳で身体障がい者手帳(心臓・腎臓・呼吸器・免疫不全)1級を有する人は身体障がい者手帳の添付が必要です。 (3)接種予定の医療機関名が必要ですので、接種希望する予防接種が実施可能であることをご確認ください。

注意事項

 受付完了後、担当課にて内容を確認し、送付先に「予防接種依頼書」及び「償還払い請求書」を郵送します。 「予防接種依頼書」を接種医療機関に提出し、一旦接種費用を全額窓口にてお支払いいただき、後日「償還払い請求書」に必要事項を記入し、八尾市保健センターに提出してください。  「償還払い請求書」を提出後、医療機関に支払った金額と補助上限額(償還払い請求書に記載有)を比較し、いずれか少ない方の金額を請求受理日の翌月末に指定の口座へ振り込みいたします。  被接種者は1回の申請で10人まで申請可能ですが、同一医療機関での接種に限ります。

受付開始日
2022年6月15日 0時00分
受付終了日
随時受付