このページの本文へ移動

内容詳細

高齢者の予防接種依頼書交付申請書(八尾市外での接種)

概要

 定期予防接種は住民票のある市区町村で接種することが原則ですが、かかりつけ医が他市区町村になる場合や他市区町村に入院・入所等の理由で、八尾市外(八尾市内委託医療機関以外)で予防接種を希望される場合は、八尾市が発行する「予防接種依頼書」が必要です。  必ず接種前に下記【事前の確認事項】をご確認のうえ、申請ください。

事前の確認事項

(1)インフルエンザワクチン、新型コロナワクチン、高齢者肺炎球菌ワクチンの対象者および申請期間等につきましては市ホームページにて事前にご確認ください。 (2)60歳~64歳で心臓・腎臓・呼吸器の機能またはヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能に障害がある身体障害者1級相当の方は身体障害者手帳等の確認できるものの添付が必要です。 (3)八尾市内委託医療機関以外での接種を希望する場合のみ申請できます。 (4)1回の申請で最大10人の被接種者が入力できますが、同一の医療機関で同一種類のワクチン(複数可)を接種する場合に限ります。 (5)申請の際に接種予定の医療機関名が必要ですので、接種を希望する予防接種が実施可能であることを医療機関に事前にご確認ください。

注意事項

 受付完了後、審査し送付先に「予防接種依頼書」を14日以内に送付します。14日以上経っても届かない場合は、お手数ですが八尾市保健センター(072-994-8480)までご連絡ください。  償還払いとなる場合は、「予防接種依頼書」に「償還払い請求書」を同封いたします。「予防接種依頼書」を接種医療機関に提出し、接種期限内に予防接種を受けていただき、一旦接種費用全額を医療機関にお支払いください。接種後、「償還払い請求書」に必要事項を記入し、八尾市保健センターまで必要書類とともに提出してください。  「償還払い請求書」を受理後、担当課で確認し、医療機関に支払った金額と補助上限額(償還払い請求書に記載有)のいずれか低い方の金額を請求書受理日の翌月末に指定の口座へ振り込みいたします。

受付開始日
2024年9月20日 0時00分
受付終了日
随時受付