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内容詳細

高齢者の新型コロナウイルス感染症・インフルエンザ予防接種依頼書

手続の概要

市外で定期予防接種を受ける場合は、事前に手続きが必要です。 予防接種依頼書を使用して、市外の医療機関による予防接種を受けることで、予防接種法に基づく定期予防接種扱いとなり、健康被害が発生した場合の補償の対応を川崎市が行います。 事前の申請がないと、健康被害救済措置や、市外で定期予防接種を受けた際の費用の償還払いができません。 詳しくは、市ホームページ をご覧ください。

申請対象者

・予防接種の日付時点で川崎市に住民登録がある方 ・川崎市外の医療機関や老人福祉施設へ長期に入院・入所している場合等の理由で通常の方法では定期接種を受けることが困難な方

手数料等

なし

必要な添付書類

予防接種依頼書の申込み方法 次の書類の画像データを添付してください。依頼書は郵送で発送します。(電子交付はいたしません) 市が申込書を受理してから約2週間後までに発送します。 ※別途郵便日数がかかりますのでご了承ください。 (画像データの記載を元に審査します。鮮明に映っていることを確認してください) 1 申請者の本人確認書類(運転免許証、健康保険証等) 2 委任状(任意様式)※以下に該当する場合 申請者が本人または同一世帯の親族以外の場合

申込書記入時の注意事項

1 接種を受ける市区町村へお問合せいただき、予防接種依頼書の宛名(○○市長様、○○町長様、予防接種 接種医療機関様、等)を確認してください。 2 予防接種の受け方は各市区町村によって異なりますので、接種を受ける医療機関等にも事前に確認してください。 3 予防接種の種類は、接種スケジュールを確認の上、6か月以内に川崎市外で接種予定のものに○をつけてください。 4 予防接種依頼書発行後であっても、定期接種対象年齢であれば、川崎市内に戻って接種することは可能です。その際お手続きは不要です。 5 送付希望先の名字が違う場合は、様方に記載してください。

接種費用の払い戻しについて

川崎市外で定期予防接種を受ける場合、予防接種依頼書の発行手続きをすることにより、接種費用の払い戻しを受けることができます。予防接種依頼書の発行手続きをした方へ、費用の払い戻し方法のご案内を併せて送付しますのでご確認ください。

受付開始日
2025年9月19日 8時30分
受付終了日
2026年2月20日 0時00分
お問い合わせ先
川崎市予防接種コールセンター
電話番号:0442000144