内容詳細

戸田市と契約していない医療機関（埼玉県内の契約外医療機関または埼玉県外の医療機関）で予防接種を受ける方が、予防接種実施依頼書を申し込むための申請フォームになります。

予防接種実施依頼書に基づき、定期予防接種の対象時期に、予防接種を受けることで、次のとおり取り扱われます。 ・予防接種実施時は窓口で全額自己負担となりますが、接種後１年以内、戸田市福祉保健センターで償還払いの申請ができます（事前に依頼書が交付されていない場合は償還払いの対象外です）。※戸田市からの助成費用には上限があります ・万が一、定期予防接種を受けたことにより健康被害が生じた場合、その健康被害が接種を受けたことによるものであると認定されたときは、国の救済制度を利用することができます。

予防接種実施依頼書は、戸田市の契約医療機関以外で定期予防接種を受ける場合に事前に必要な申請です。 予防接種を受けた後の申請は受け付けられません。

希望する医療機関にて最長で１年後までに接種する予定の予防接種についてご申請ください。 それ以降については、お手数ですが再度このフォームよりご申請ください。

・入力漏れ、入力間違いがある場合は、受付できません。 ・予防接種実施依頼書のお届けには、1～2週間程かかります。接種予定日が迫っている等お急ぎの方は、保健政策・感染症対策担当（048-446-6479）まで事前にお電話ください。